赵绍琴:银翘散、桑菊饮治温病“发热、咳嗽”,有何相同与不同?

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I导读:关于银翘散与桑菊饮,想必大家很熟悉了。但站在温病大家赵绍琴先生的角度,是如何解读这两张处方的呢?本文赵老除了对这两张方子进行解读之余,又针对银翘解毒丸、银翘解毒片、银翘散进行了一个比较。来看看吧。

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银翘散、桑菊饮治疗温病的临床应用
作者/赵绍琴
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赵绍琴(1918-2001)北京市人,三代御医之后,幼承家学,后又拜师于太医院御医韩一斋、瞿文楼和汪逢春。曾任北京中医学院温病教研室主任,第七、八届全国政协委员等。
学术著作有《温病纵横》《文魁脉学》《赵绍琴临证400法》《赵绍琴临床经验集》《赵绍琴温病精选》《赵绍琴内科精要》《赵绍琴临证验案精选》等。

银翘散、桑菊饮都是吴鞠通《温病条辨》中治疗温病卫分证的代表方,其与白虎汤合称为辛凉轻剂、辛凉平剂、辛凉重剂。在临床上疗效很好,素为医家所推崇。现在我们日常除用汤剂外,尚有蜜丸、片剂、冲剂等,现仅就方剂组成和临床应用介绍如下:

一、银翘散
银翘散,原为散剂,按原书上说用:

银花1两,连翘1两,苦桔梗6钱,薄荷6钱,竹叶4钱,生甘草5钱,荆芥穗4钱,淡豆豉5钱,牛蒡子6钱。

共9味药,杵为散,每服6钱,鲜芦根汤煎服

其组方原则是按《素问·至真要大论》谓:“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘;热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”之训及喻嘉言芳香逐秽之说。为了研究银翘散的组方原则,我们先研究一下其适应证。

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  • 适应证
它用于风温卫分证。所谓风温卫分证即是指冬末春初,天气温暖多风,因天气过暖即产生了风热邪气。
风热邪气是温邪的一种,它不同于冬日风寒之邪,寒邪属阴,其性收引,最伤人体阳气,温邪属阳,最伤人体之阴液,风寒之邪伤人,从皮毛而入,按六经传变,此即张仲景《伤寒论》主要讨论的内容。
风温是感受的风热之邪,是风与热合。风为天阳之气,温乃化热之邪。春属厥阴风木,阳气升发,本为温暖多风。我们知道,一年之中有冬寒、春暖、夏热、秋凉之别,这是正常的气候变化,并不会使人致病。若春天温风过暖,风热之邪易使人感邪致病。
风热邪气伤人,是从口鼻而入,即口鼻吸受。因风为阳,热亦属阳,两阳相灼,必蒸腾而上,口鼻在上,皆属清窍,且肺为清肃之脏,位在五脏六腑之上,鼻气通于肺,所以温邪从口鼻吸受必先伤于肺,此即叶天士“温邪上受,首先犯肺”之谓。
  • 症状表现
肺为娇脏,外合皮毛,主一身之气,司宣发肃降,肺受邪则郁闭,其宣发肃降失常,人体卫阳之气是靠肺的宣发功能而达于皮毛,而起“温分肉、肥腠理、司开合”作用的,今肺气郁闭,宣发失常,卫阳之气不能按正常达于体表,故出现微恶风寒之见症。
温为阳邪,最伤人之阴津,病在肺卫,虽病轻邪浅,但卫分轻度伤肺津,所以卫分证初起即见口微渴。
因之银翘散用于风温卫分证,症见发热微恶风寒,头痛,咳嗽,口微渴,咽红咽痛,胸闷或胸痛,有汗或无汗,舌边尖红,苔薄白,脉浮数等。此即吴鞠通谓:

“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛微恶风寒,身热自汗,口渴或不渴而咳,午后热甚者”。

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  • 治则治法
因为是感受风热之邪,故不能用辛温发汗之法,自清代以来的温病学家均有明文论述,所谓“治温病须刻刻顾其津液,盖温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患”。吴鞠通明确指出:

“太阴温病不可发汗,发汗汗不出者,必发斑疹,汗出过多者,必神昏谵语”。

因汗为心液,温病初起,若误用辛温发汗,则伤阴助热,必发为昏厥之变。(实为热邪内陷心包)
温病初起,不能用辛温发汗,只能用辛凉清解。银翘散为什么能清解在卫分之温热邪气呢?
如上所述,风温卫分证是肺气郁闭,属郁热证。郁热是热邪被郁闭于内,并非为火热之证。火热证宜清,可施苦寒直折之法。郁热证是郁不开,气机不宣,热邪清之不去,妄用苦寒愈使气机闭塞不通,即“寒则涩而不流,必温乃消而去之”也。
  • 方解
银翘散在银花、连翘、竹叶、芦根等大队寒凉之品中,加入了荆芥穗、豆豉、薄荷,且用量极轻,其用意不在发汗,而在开郁闭。薄荷为辛凉之品,既能宣郁,又能清热开郁,则热易清。银花、连翘、竹叶皆轻清透泄之品,可清解热毒,将使卫分之邪外透而解。牛蒡子、甘草、桔梗可解毒利咽散结。
银翘散中诸药相配,开郁、宣肺、清热透邪,邪透热清即肺恢复了原来的宣发肃降功能,津液得以敷布,则营卫通畅,此表清里和,自然微汗出而愈,此不用发汗之品,达到了邪祛汗出而愈的目的,即叶天士所谓“在卫汗之可也。”
银翘散用药为花、叶、壳、梗,皆轻清之味,轻清举上,肺在上焦,用药宜轻,正如吴鞠通所谓“治上焦如羽,非轻不举”

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  • 煎服法注意
吴氏用散的意义即有散邪之意。所谓散者,散也。因病在上焦,用药勿犯中下,且在煎服时注意不可过煎。吴氏明确提出:

“香气大出,即取服,勿过煎,肺药取轻清,过煎则味厚而入中焦矣。”

过煎则香气散,只留味重,散邪力不足,药过病所。
使用银翘散用量,按吴鞠通《温病条辨》规定,每服6钱,病重者每2时(4小时)一服,日2服,夜一服,效果比较好。
  • 银翘解毒丸,疗效不如银翘散
现市面上及医院里流行通用的不是银翘散,也不是银翘汤,而是银翘解毒丸,其为银翘散方做成蜜丸,每丸重3钱(9克),每服2丸,每日服2次。
据临床观察,银翘解毒丸疗效不如银翘散,分析原因有以下几点。

用量不够

吴氏《温病条辨》中列银翘散用量为6钱(约合今18克)是纯药,且是芦根煎汤,每日3次,共用药54克(不包括芦根的用量)。

今用银翘解毒丸蜜丸重3钱,每服2丸,重为6钱,日服2次,共12钱,因内含蜜一半,故纯药只有6钱(18 克),且包括芦根。用量原来54克降为18克,不足原来的1/3。

蜜丸有甘缓之性

因蜜丸内含蜜,蜜有甘缓之性,使药缓而不能散邪,因此其效果远不如银翘散。

另外还有一种银翘解毒片,是由银翘散压片而成,效果也比蜜丸好。

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  • 临床应用
银翘散对温病范围内各种疾病的初期均有效。如现代医学中急性支气管炎、肺炎、流行性感冒、百日咳、腮腺炎、麻疹、水痘、急性喉头炎等,具有卫分症的临床特点时,用之均可收效。
具体在临床运用时,根据病情,将可加减变换,吴氏在《温病条辨》中提出了7条加减变化方法,按其类型不外风热挟湿、挟毒以及热邪及气、营、血、阴伤等。

加减

· 热郁重,脉滑数,口干而渴者,常加桑叶10克、白蒺藜10克。
· 口渴重,阵阵汗出,脉滑数有力者,加生石膏12克(先煎)。
· 若咳嗽重,痰不多者,加杏仁10克、浙贝母10克、苏子10克。
· 若在春末夏初,体弱之人感受温热之邪除具有一般卫分证,兼见脉微濡软,舌苔薄白腻而根厚,头沉重而不欲食,可加入轻扬宣化之品,如大豆卷、山栀、前胡、杏仁等。
二、桑菊饮
桑菊饮原方组成:

杏仁2钱,连翘5钱,薄荷8分,桑叶2钱5分,菊花1钱,苦桔梗2钱,生甘草8分,芦根2钱。

吴鞠通在《温病条辨》原文中说:

“太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂桑菊饮主之。”

此为热伤肺络,病偏于肺。

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本方与银翘散均为治疗卫分证的代表方,但银翘散证其病位偏在卫,以发热重为主,其方剂组成是银花、连翘配荆芥穗、豆豉,重在清透在卫之风热邪气。
桑菊饮证,其病位偏重于肺,以咳嗽为主,且病较轻,方剂组成是桑叶、菊花可清热散风,桔梗开以宣肺,杏仁苦以降肺气,所以桑叶、菊花配桔梗、杏仁,重在宣泄肺中郁热以止咳嗽,二者略有不同。
临床上风温初起,邪在肺卫,以咳嗽为主者,此方效果较好。二方亦可合用。
银翘散
桑菊饮
卫分证
病位偏在卫 病位偏重于肺
以发热重为主 以咳嗽为主
重在清透在卫之风热邪气 重在宣泄肺中郁热
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